Suy thận giai đoạn cuối là gì? Các bài nghiên cứu khoa học

Định nghĩa suy thận giai đoạn cuối

Suy thận giai đoạn cuối (End‑Stage Renal Disease – ESRD) là trạng thái khi chức năng lọc của thận giảm nghiêm trọng đến mức không thể duy trì được sự cân bằng nội môi mà không cần điều trị thay thế. Mức lọc cầu thận (GFR) dưới 15 mL/phút/1,73 m² kèm theo biểu hiện urê huyết là tiêu chí chẩn đoán được Hiệp hội Thận Hoa Kỳ và nhiều hướng dẫn quốc tế công nhận như giai đoạn suy thận mạn cuối cùng. Người bệnh thường không tự bài tiết đủ urê, creatinin, chất điện giải, cân bằng axit–bazo hoặc điều chỉnh được thể tích dịch ngoại bào.

ESRD không chỉ là con số GFR thấp mà là trạng thái lâm sàng nặng nề, ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan. Bệnh nhân thường có triệu chứng như mệt mỏi triền miên, buồn nôn, giảm khẩu vị, ngứa khắp người, phù nổi rõ hoặc tràn dịch màng phổi, màng phúc mạc. Đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh thận mạn, đánh dấu sự chuyển sang các phương pháp thay thế thận như chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ESRD

Tiêu chuẩn đầu tiên và quan trọng nhất là mức lọc cầu thận bằng hoặc dưới 15 mL/phút/1,73 m². Mức này thường được tính theo công thức CKD‑EPI hoặc MDRD dựa vào độ tuổi, giới tính và mức creatinin huyết thanh. Albumin niệu dạng vi thể ≥ 300 mg/g creatinin hoặc hình ảnh học cho thấy teo nhu mô thận, tăng hồi âm cũng là dấu hiệu bệnh thận mạn tiến triển.

$\text{GFR} = 141 \times \min\left(\frac{\text{Scr}}{\kappa},1\right)^\alpha \times \max\left(\frac{\text{Scr}}{\kappa},1\right)^{-1.209} \times 0.993^{\text{Age}} \times \text{GenderFactor}$

GFR dưới mức 15 khẳng định chức năng thận đã giảm mạnh. Tình trạng này thường kèm theo biểu hiện lâm sàng như urê huyết, toan chuyển hóa, tăng kali máu, phù và giảm lượng nước tiểu. Bệnh nhân ESRD thường có yếu tố tổn thương lâu dài và không hồi phục được chức năng thận.

Nguyên nhân thường gặp dẫn đến ESRD

Các nguyên nhân chủ yếu gây suy thận giai đoạn cuối bao gồm đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, viêm cầu thận mạn (lupus, IgA nephropathy), bệnh thận đa nang hoặc viêm bể thận tái phát nhiều lần. Bảng dưới đây tóm tắt các nguyên nhân phổ biến:

Nguyên nhân	Cơ chế tổn thương	Đặc điểm lâm sàng
Đái tháo đường típ 2	Tăng đường huyết → xơ hóa cầu thận → giảm GFR	Albumin niệu, protein niệu kéo dài
Tăng huyết áp	Tăng áp lực nội mạch → tổn thương mao mạch cầu thận	Huyết áp khó kiểm soát, phù, đau đầu
Viêm cầu thận mạn	Miễn dịch → viêm, sẹo cầu thận	Máu hoặc protein niệu tái diễn
Bệnh thận đa nang	U nang gia tăng dần → lấp kín nhu mô thận	Thận to, đau hông sườn, tăng huyết áp
Viêm bể thận mạn	Nhiễm trùng tái diễn → xơ hóa nhu mô	Nhiễm trùng tái phát, sốt tái diễn

Một số yếu tố khác như dùng thuốc độc thận, lupus ban đỏ hệ thống hoặc bệnh lý đường tiết niệu bẩm sinh cũng góp phần làm tổn thương thận. Sự kết hợp nhiều nguyên nhân khiến tiến triển đến ESRD diễn ra nhanh hơn và nặng hơn.

Biểu hiện lâm sàng của suy thận giai đoạn cuối

ESRD có biểu hiện rõ rệt do chất độc chuyển hóa tích tụ và rối loạn cân bằng điện giải. Các triệu chứng thường gặp là:

• Mệt mỏi, giảm sút thể lực và mất khẩu vị
• Buồn nôn, nôn, hôi miệng do urê huyết
• Ngứa, khô da, chuột rút – do tăng phospho và mất canxi
• Phù chân, tay hoặc tràn dịch màng tim, màng phổi

Rối loạn acid–base (toan chuyển hóa), tăng kali máu có thể gây loạn nhịp nghiêm trọng. Thiếu máu mạn do giảm erythropoietin dẫn đến da xanh, khó thở khi gắng sức. Ở một số trường hợp, bệnh nhân có thể lú lẫn, hôn mê urê huyết nếu không được điều trị đúng.

Tình trạng mất cân bằng nội môi diễn ra dần, tăng dần theo GFR giảm. Đây là lý do tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm luôn đi đôi với nhau trong chẩn đoán và quản lý ESRD.

Điều trị thay thế thận

Khi bệnh nhân suy thận tiến triển đến giai đoạn cuối, các chức năng sống của thận không thể đảm bảo duy trì cân bằng nội môi, việc điều trị thay thế thận (renal replacement therapy – RRT) trở thành bắt buộc. Có ba phương pháp chính: chạy thận nhân tạo (hemodialysis), lọc màng bụng (peritoneal dialysis), và ghép thận (kidney transplantation).

Chạy thận nhân tạo được thực hiện tại cơ sở y tế, sử dụng máy lọc máu để loại bỏ chất thải, nước và điều chỉnh điện giải. Phác đồ thường là 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ. Phương pháp này phổ biến ở Việt Nam do dễ triển khai, nhưng đòi hỏi thiết bị chuyên dụng và hạ tầng y tế tốt.

Lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của người bệnh như một màng bán thấm. Dịch lọc được đưa vào ổ bụng và sau vài giờ được rút ra, mang theo chất độc. Đây là phương pháp thuận tiện tại nhà, phù hợp với người ở vùng xa hoặc không thể di chuyển thường xuyên.

Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu, giúp phục hồi gần như hoàn toàn chức năng thận và cải thiện chất lượng sống lâu dài. Tuy nhiên, người bệnh cần dùng thuốc chống thải ghép suốt đời và phải đáp ứng tiêu chuẩn về thể trạng, tâm lý và miễn dịch mô học.

Biến chứng và tỷ lệ tử vong

ESRD là một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao nếu không điều trị đúng cách. Theo dữ liệu của CDC, tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo khoảng 50%. Nguyên nhân tử vong hàng đầu là biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy tim).

Ngoài tim mạch, nhiễm trùng liên quan đến catheter lọc máu là một nguy cơ đáng kể. Nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc (trong lọc màng bụng) có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không phát hiện và xử trí sớm.

Tăng phospho máu, hạ calci, tăng PTH gây vôi hóa mô mềm, mạch máu, làm tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ hoặc suy tim. Sự tích lũy độc tố urê cũng có thể gây suy giảm nhận thức, hội chứng hôn mê urê huyết nếu không lọc máu kịp thời.

Chất lượng sống và chăm sóc hỗ trợ

Chất lượng sống của người mắc ESRD bị ảnh hưởng nặng nề về cả thể chất, tinh thần và xã hội. Bệnh nhân cần đến cơ sở y tế thường xuyên, chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt, giới hạn chất lỏng và kiểm soát điện giải. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ trầm cảm, lo âu, giảm kết nối xã hội và khả năng làm việc.

Chăm sóc hỗ trợ (palliative care) nên được áp dụng đồng thời để kiểm soát triệu chứng mạn tính như ngứa, buồn nôn, mất ngủ, đau, và các rối loạn tâm thần. Hỗ trợ dinh dưỡng, phục hồi chức năng và tư vấn tâm lý nên tích hợp trong mô hình điều trị toàn diện.

Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, tiên lượng sống ngắn hoặc không thể tiếp cận điều trị thay thế, chiến lược chăm sóc không chạy thận (conservative care) có thể được cân nhắc, tập trung vào cải thiện chất lượng sống thay vì kéo dài sự sống bằng mọi giá.

Chi phí và gánh nặng xã hội

Chi phí điều trị ESRD rất cao. Theo số liệu của Medicare (Mỹ), bệnh nhân ESRD chiếm <1% dân số nhưng tiêu tốn >7% ngân sách y tế quốc gia. Mỗi bệnh nhân chạy thận tại Hoa Kỳ có thể tiêu tốn trên 90.000 USD/năm.

Tại Việt Nam, chi phí chạy thận nhân tạo khoảng 200.000–300.000 đồng/lần, nhân 3 lần mỗi tuần, chưa bao gồm thuốc, xét nghiệm, đi lại. Nhiều gia đình rơi vào cảnh kiệt quệ tài chính vì chi phí điều trị kéo dài và mất nguồn thu nhập do người bệnh không thể lao động.

Gánh nặng tài chính không chỉ ảnh hưởng cá nhân mà còn làm tăng chi tiêu y tế quốc gia, gây áp lực lên bảo hiểm y tế, đặc biệt tại các quốc gia thu nhập trung bình và thấp.

Phòng ngừa tiến triển đến ESRD

Phòng ngừa ESRD cần bắt đầu từ giai đoạn bệnh thận mạn nhẹ đến trung bình. Mục tiêu là làm chậm tốc độ suy giảm GFR và ngăn ngừa biến chứng tim mạch. Các biện pháp chủ yếu:

• Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường (HbA1c < 7%)
• Kiểm soát huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg
• Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin để giảm protein niệu
• Chế độ ăn giảm protein, giảm natri, hạn chế kali và phospho
• Tránh NSAID, thuốc cản quang, aminoglycoside nếu không cần thiết
• Theo dõi định kỳ creatinin, GFR, albumin niệu

Giáo dục sức khỏe cộng đồng, sàng lọc bệnh thận mạn ở nhóm nguy cơ cao và tư vấn dinh dưỡng sớm sẽ giúp giảm tỷ lệ tiến triển sang ESRD, từ đó giảm nhu cầu điều trị thay thế và gánh nặng cho y tế quốc gia.

Tài liệu tham khảo

1. National Kidney Foundation. End-Stage Renal Disease. https://www.kidney.org
2. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease Surveillance. https://www.cdc.gov/kidneydisease
3. United States Renal Data System. Annual Report 2024. https://usrds-adr.niddk.nih.gov
4. Mayo Clinic. ESRD overview and treatments. https://www.mayoclinic.org
5. Uptodate. Management of ESRD in adults. https://www.uptodate.com